Nieuwe genetische testen vragen om een nieuwe aanpak van dystonie

Promotie “Bewegingsstoornissen die beginnen op jonge leeftijd”

Martje van Egmond promoveerde op 3 juli op het onderwerp ‘Bewegingsstoornissen die beginnen op jonge leeftijd’, met als ondertitel “Innovaties in de genetica vragen om een nieuwe klinische
benadering”.

Wat is uw belangrijkste bevinding?

“Mijn proefschrift gaat over een nieuwe aanpak van dystonie en andere zeldzame bewegingsstoornissen. Deze nieuwe aanpak is nodig omdat er in de afgelopen jaren enorme vooruitgang is geboekt op het gebied van erfelijkheidsonderzoek. Hierdoor zijn er nu nieuwe genetische testen beschikbaar die grote voordelen bieden, maar ook een aantal nieuwe uitdagingen en problemen met zich mee brengen. Zo is het voor dokters (neurologen, kinderneurologen, kinderartsen) vaak moeilijk te bepalen welke patiënten baat hebben bij deze nieuwe genetische testen en bij welke patiënten juist andere onderzoeken nodig zijn.”

Hoe helpt uw onderzoek daarbij?

“In het kader van mijn onderzoek hebben we een stappenplan ontwikkeld dat dokters kunnen gebruiken bij iedere patiënt bij wie de dystonie vóór het 21e levensjaar begon. Dit stappenplan helpt dokters in de spreekkamer om te beslissen welke testen nuttig zijn en welke testen beter achterwege kunnen worden gelaten. Dit is belangrijk om ervoor te zorgen dat patiënten geen onnodige onderzoeken hoeven te ondergaan en dat de nieuwe genetische technieken optimaal benut worden.”

Wat betekenen de nieuwe genetische testen voor patiënten met dystonie?

“Dankzij deze nieuwe testen kan het erfelijk materiaal veel sneller en goedkoper worden onderzocht dan vroeger. Om u een idee te geven: het ontrafelen van de code van het erfelijk materiaal van één persoon nam in 2001 nog jaren in beslag en kostte meer dan 95 miljoen dollar, terwijl datzelfde nu al binnen een paar weken mogelijk is voor minder dan 1000 euro. Dit heeft grote voordelen. Zo zijn er hierdoor bijvoorbeeld in de afgelopen jaren wereldwijd veel nieuwe erfelijke oorzaken van dystonie ontdekt.”

“Desondanks was nog niet bekend of de nieuwe genetische testen ook nuttig zijn voor patiënten met dystonie in de dagelijkse praktijk. Daarom hebben wij een studie opgezet, waarbij we bij 61 patiënten met dystonie hebben gekeken naar de waarde van de nieuwe genetische testen. De resultaten van dit onderzoek lieten zien dat met de nieuwe testen bij 15% van de patiënten de oorzaak werd gevonden, terwijl dat zonder deze testen bij 7% het geval zou zijn geweest.  Bovendien waren de nieuwe testen sneller en goedkoper dan de oude methode. Hiermee hebben we laten zien dat dankzij deze testen vaker dan voorheen de oorzaak van de dystonie kan worden aangetoond en dat patiënten en hun families nu veel minder lang op de testuitslag hoeven wachten dan vroeger.”

Sneller testen

“De verwachting is dat in de toekomst het percentage van de patiënten bij wie een erfelijke oorzaak kan worden opgespoord nog hoger zal worden en dat de testen nog sneller kunnen worden gedaan. Misschien zelfs wel in de spreekkamer, met een uitslag binnen enkele minuten (‘real-time sequencing’). Deze technieken worden nu alleen nog voor onderzoek gebruikt, niet in de klinische praktijk, maar de verwachting is dat dat in de toekomst mogelijk wel zal gaan gebeuren.”

“Het grote probleem is dat er met deze snelle genetische testen heel veel informatie van het erfelijk materiaal vrijkomt en daarmee ook heel veel gegevens op de juiste manier moeten worden geïnterpreteerd. En dat is niet eenvoudig, want van veel varianten weten we niet wat de precieze betekenis daarvan is. Daarom blijft het ook in de toekomst noodzakelijk dat dokters in de spreekkamer nauw samenwerken met de dokters van de genetica.”

Wat is, op basis van uw onderzoek, uw advies aan neurologen en andere dokters die te maken hebben met patiënten met dystonie?

“Het is belangrijk dat dokters zich realiseren dat uitslagen van genetische testen lang niet altijd eenduidig zijn en ons soms zelfs op een dwaalspoor kunnen zetten. Op basis van mijn onderzoek is mijn advies aan mijn collega’s om altijd heel goed te blijven kijken naar de bewegingsstoornis van de patiënt en deze zo precies mogelijk te benoemen. Ook is het van belang om na te gaan of er
misschien sprake is van een combinatie van verschillende bewegingsstoornissen en of er nog andere problemen zijn zoals bijvoorbeeld spasticiteit. Dit zorgvuldig onderzoeken van de patiënt is niet alleen belangrijk voor het kiezen van de juiste behandeling, maar ook voor het vinden van de oorzaak van de dystonie. Want zelfs al zou de genetische test direct in de spreekkamer gedaan kunnen worden, de uitslag moet wel op de juiste manier geïnterpreteerd worden. Mijn verwachting is dat een testapparaat de dokter nooit zal kunnen vervangen.”

Gespecialiseerd centrum

“Een tweede advies aan dokters is om patiënten bij wie het vinden van de oorzaak van de dystonie lastig is te verwijzen naar een gespecialiseerd centrum. Zo is er in het Universitair Medisch Centrum Groningen sinds 2012 een gespecialiseerde polikliniek voor kinderen en jongvolwassenen met bewegingsstoornissen. Patiënten die dit spreekuur bezoeken worden onderzocht door een multidisciplinair team van vier medisch specialisten: een neuroloog gespecialiseerd op het gebied van bewegingsstoornissen, een kinderneuroloog, een kinderarts metabole ziekten en een klinisch
geneticus. In mijn proefschrift worden de resultaten beschreven van ons onderzoek naar de eerste 100 patiënten die dit gespecialiseerde spreekuur bezochten. Het multidisciplinaire team bleek duidelijk meerwaarde te hebben voor de herkenning van zeldzame bewegingsstoornissen en ook voor het vinden van de oorzaak en voor de behandeling.”

Wat is uw verwachting voor de toekomst?

“Mijn verwachting is dat de kennis over erfelijke bewegingsstoornissen in de komende jaren zal toenemen. Het ontrafelen van de onderliggende ziekte-mechanismen zal hierbij van groot belang zijn en dit zal de ontwikkeling van nieuwe behandelingen een stap dichterbij brengen.”

Eén van de hoofdstukken uit het proefschrift van Martje van Egmond is gewijd aan behandeling met diepe hersenstimulatie (deep brain stimulation, afgekort DBS). In dit hoofdstuk worden twee
patiënten beschreven met een zeldzame erfelijke vorm van dystonie (een mutatie in het beta-actine gen). Bij deze aandoening was tot nu toe onbekend of DBS-behandeling zinvol is. Van Egmond
beschrijft dat DBS goed effect had bij beide patiënten, een bevinding die van belang is voor andere patiënten met dezelfde aandoening.

Ook beschrijft Van Egmond een patiënt met een andere erfelijke vorm van dystonie (DYT6) bij wie diepe hersenstimulatie eerst goed effect had, maar bij wie later verslechtering optrad, zelfs zodanig dat de situatie levensbedreigend werd. Door een tweede operatie waarbij de DBS-electroden verplaatst werden, knapte de patiënt op. Ook hiervoor geldt dat deze bevinding van belang kan zijn voor andere patiënten met dystonie.

Martje van Egmond is neuroloog gespecialiseerd in bewegingsstoornissen. Zij werkt in het Ommelander Ziekenhuis Groningen en daarnaast is zij in het Universitair Medisch Centrum Groningen werkzaam als neuroloog voor patiënten met dystonie, die worden behandeld met diepe hersenstimulatie.