Schrijfkramp

De eerste beschrijvingen van schrijfkramp dateren uit de beginjaren van de 19e eeuw, toen talloze klerken, met de ganzenveer gewapend de administratie verzorgden in de kantoren van kooplieden en overheidsinstellingen.
Lang is aangenomen dat schrijfkramp een psychische aandoening was. Dit omdat het niet voor mogelijk werd gehouden dat bij bepaalde activiteiten wel een dystonie optrad, terwijl bij andere activiteiten, waarbij dezelfde spieren actief waren, die dystonie niet optrad. Sinds een artikel van Marsden in 1976 wordt schrijfkramp gezien als een neurologische aandoening; schrijfkramp en de andere vormen van beroepskramp worden nu als een focale vorm van dystonie beschouwd.
Ook bij andere beroepsgroepen (musici, kleermakers, schoenlappers, tingieters) en bij het beoefenen van sport (schermen en turnen) is het opreden van dystonie beschreven. In 1988 vermeldt Hunter het voorkomen van ’beroepskramp’ bij 55 verschillende beroepen. Het meest beschreven is echter de schrijfkramp.

Verschijnselen

In de meest zuivere vorm bemerkt de patiënt alleen bij het schrijven problemen. Dit wordt een taakspecifieke vorm van dystonie genoemd. Er treedt een verkramping van de vingers, handspieren en/of onderarmspieren op tijdens het schrijven, soms reeds bij het oppakken van een pen of potlood. Bij sommige patiënten verkrampen alleen de vingers die pen of potlood moeten vasthouden. Meestal staat pijn niet op de voorgrond, maar wordt de dystonie ervaren als controleverlies, waarbij de vingers, hand, pols, of armen onbedoelde en ongewenste, vaak krampachtige bewegingen, maken, die de patiënt niet kan onderdrukken. Soms kan de pen tussen de vingers vandaan schieten. Om dit te voorkomen wordt de pen op een abnormale manier vastgehouden, bijvoorbeeld in de volle vuist of tussen andere vingers in. Vaak ontstaat er een abnormale stand in het polsgewricht, waarbij de hand achterover buigt of juist sterk naar voren of opzij. Soms wordt hierbij de elleboog omhoog en van het lichaam af bewogen, terwijl ook de schouderspieren bij de kramp betrokken kunnen raken. Tevens kan er een hinderlijke tremor optreden. Het gevolg is dat de patiënt niet meer vloeiend kan schrijven maar dikwijls blokletters gebruikt. Het schrift is vaak traag en verslechtert na enkele woorden of zinnen. Voor velen is het onmogelijk langere tijd achter elkaar leesbaar te schrijven.
Ook is er een groep patiënten bij wie de spierverkramping niet alleen bij het schrijven optreedt maar bij allerlei handelingen, zoals bij gebruik van bestek, vasthouden van een kopje, voeren van een schroevendraaier, kleden, gebruik van een schaar. Dit wordt
’dystone schrijfkramp’ genoemd.
Bij een derde groep patiënten is aanvankelijk sprake van een zuivere vorm van schrijfkramp; na verloop van maanden tot jaren ontstaan bij hen echter ook problemen bij allerlei andere handelingen. Men spreekt dan van een ’progressieve vorm van schrijfkramp’.
Veel patiënten ontwikkelen een eigen manier om toch enigszins leesbaar te kunnen schrijven, bijvoorbeeld door de pen tussen wijs- en middelvinger vast te houden of in de volle vuist, of door de schrijfhand te begeleiden met de andere hand. Soms blijken patiënten wel normaal te kunnen schrijven met krijt of viltstift op een bord. Ook maken patiënten wel gebruik van een abnormaal dikke penhouder of een special aangepaste pen of ringpen.
Naast schrijfkramp is ’beroepskramp’ het meest beschreven bij musici, vooral bij pianisten en keyboardspelers, maar ook bij bespelers van snaarinstrumenten en percussionisten. De aandoening kan beperkt blijven tot een onwillekeurig buigen of strekken van een of meer vingers inclusief de duim. Vaak vertoont de pols een abnormale beweging of stand en kan de hele arm bij de aandoening betrokken zijn, net zoals bij de schrijfkramp. Door de gestoorde samenwerking van verschillende spieren worden de bewegingen verkrampt, vaak onhandig en vertraagd, uitgevoerd.
De aandoening is over het algemeen pijnloos, hoewel pijn kan optreden door de verkrampende spieren. Bij bespelers van blaasinstrumenten is ook kramp van de mondspieren beschreven, die alleen optreedt tijdens het musiceren.

Differentiële diagnose

Schrijfkramp en andere vormen van beroepskramp zijn een primaire focale dystonie (zie: Dystonie, een inleiding) zonder andere neurologische verschijnselen.
De aandoening moet onderscheiden worden van overbelasting van spieren door intensief gebruik, zoals een tenniselleboog. Daarbij zijn spieren en pezen overbelast, ze functioneren daardoor verminderd en veroorzaken pijn. Verder kan een zenuwbeknelling (entrapment) aanleiding zijn van een gestoorde functie.
Hierbij worden dan in het algemeen ook andere verschijnselen gevonden, zoals gevoelsstoornissen en/of uitval van spieren die door de betreffende zenuwen worden verzorgd.
Soms gaat schrijfkramp gepaard met neurologische verschijnselen, die wijzen op een onderliggende neurologische ziekte. Verder onderzoek zoals laboratorium- en/of beeldvormend onderzoek kan dan noodzakelijk zijn. Bij patiënten onder de leeftijd van 50 jaar dient altijd de ziekte van Wilson te worden uitgesloten (koper- en caeruloplasminebepaling).
Een zeer pijnlijke dystonie van de onderarm en hand kan ook ontstaan na een gering trauma, zenuwletsel of langdurige immobilisatie in een spalk. Indien niet tijdig onderkend, kan dit zich ontwikkelen tot een ’shoulderhandsyndroom’ of sympathische reflexdystrofie.

Beloop

Wanneer de schrijfkramp of een andere vorm van beroepskramp op volwassen leeftijd begint, vindt slechts zelden een uitbreiding plaats naar andere lichaamsdelen. Wanneer de eerste verschijnselen zich echter manifesteren op jeugdige leeftijd, vóór het 26e jaar, kan dit een eerste uiting zijn van een uitgebreidere vorm van dystonie (zie: Gegeneraliseerde dystonieën). Van de mensen die met de andere hand zijn gaan schrijven, blijkt een kwart na korte of lange tijd dezelfde klachten aan die hand te vertonen. Langdurige, spontane verbeteringen zijn niet beschreven.

Behandeling

Schrijfkramp en andere vormen van beroepskramp zijn zeer therapieresistent. Medicamenten, fysiotherapie, gedragstherapie en andere vormen van psychiatrische behandeling, myofeedback (= training om spieren te ontspannen met behulp van een EMG) en vormen van alternatieve therapie hebben geen tot zeer gering effect op deze vorm van dystonie. Wanneer de aandoening nog kort bestaat, kan het opnieuw aanleren van de schrijftechniek, en houding en techniek bij andere beroepen of bezigheden, soms nog verbetering realiseren. Bij mensen die beroepshalve moeten schrijven, is het gebruik van een toetsenbord aan te bevelen.
In geselecteerde gevallen van schrijfkramp wordt een tijdelijke verbetering gemeld van de onwillekeurige spierspanningen door injecteren met Botulinetoxine A (Kruisdijk et al. 2007). Deze injecties moeten dan ook steeds weer worden herhaald. Ook zijn er patiënten, die door de injecties weliswaar een verbetering van het schrijven bemerken maar toch te veel nadeel ondervinden van door de injecties veroorzaakte zwakte in de hand en derhalve van voortzetting van deze behandeling afzien. Sommige patiënten hebben met succes leren schrijven met hun andere hand. Helaas blijkt bij meer dan een kwart van deze patiënten zich ook aan die kant een dystonie te ontwikkelen (Jedynak et al. 2001).

Dr. J.H.T.M. Koelman, Dr. J.J.M. Kruisdijk
Uit ‘Gele boekje’- Dystonie ziektebeelden en behandelingen. 6e druk, juni 2009