Gegeneraliseerde dystonie

Gegeneraliseerde dystonie

Dystonie is een neurologische bewegingsstoornis, waarbij onwillekeurige spiersamentrekkingen leiden tot abnormale houdingen en bewegingen van verschillende
lichaamsdelen. Zoals in een ander hoofdstuk aangegeven is kunnen dystonieën worden ingedeeld naar beginleeftijd, naar oorzaak en naar verdeling over het lichaam. Deze drie belangrijke gegevens zijn echter sterk met elkaar verbonden, wat later duidelijk zal worden. Dit hoofdstuk gaat over de gegeneraliseerde dystonie, d.w.z. een uitgebreide dystonie met betrokkenheid van één of beide benen, de romp en tenminste één ander lichaamsdeel. Het mag duidelijk zijn dat een gegeneraliseerde dystonie grote gevolgen heeft voor de mobiliteit, zelfstandigheid en kwaliteit van leven voor de betreffende persoon. Naar schatting zijn er waarschijnlijk zo’n 700 patiënten met gegeneraliseerde dystonie in Nederland.
Ook bij de gegeneraliseerde dystonie is het belangrijk onderscheid te maken tussen een zogenaamde primaire (of idiopathische) dystonie en secundaire (of symptomatische) dystonie.

Primaire gegeneraliseerde dystonie

Andere termen die voor deze ziekte worden gebruikt zijn dystonia musculorum deformans en de ziekte van Oppenheim.
Bij de primaire dystonieën is er geen sprake van een hersenletsel of hersenaantasting en is dystonie het enige verschijnsel (beven uitgezonderd). De oorzaak kan genetisch zijn, d.w.z. berustend op een fout in het erfelijk materiaal, maar is vaak onbekend (idiopathisch).
De beginleeftijd van een primaire dystonie is bijzonder belangrijk, omdat over het algemeen geldt dat op hoe jongere leeftijd de dystonie ontstaat, hoe groter de kans is dat de dystonie zich gaat uitbreiden naar de andere lichaamsdelen. De vuistregel is dat een dystonie die begint voor het 25e levensjaar een grote kans heeft op uitbreiding naar de rest van het lichaam (‘generaliseren’), terwijl een dystonie die begint na het 25e jaar meestal beperkt blijft tot één lichaamsdeel (‘focaal’). Ook worden bij een primaire dystonie die op jongere leeftijd begint vaker erfelijke oorzaken gevonden dan bij dystonieën op latere leeftijd. Hieruit blijkt dus dat beginleeftijd, oorzaak en verdeling over het lichaam sterk met elkaar samenhangen.
De eerste verschijnselen van een primaire gegeneraliseerde dystonie ontstaan meestal in de kinderjaren of jonge volwassenheid, maar soms later. In het begin is er een wisselend aanwezige verkramping van een voet of een hand. De eerste symptomen beperken zich dus tot een klein gedeelte van het lichaam, en passen dan dus bij een focale of segmentale dystonie.
Geleidelijk echter breiden de verschijnselen zich uit tot een gegeneraliseerde vorm. Karakteristiek is dan vaak de dystonie van de romp, waarbij spierkrampen zorgen voor een abnormale kromming van de rug, vaak naar achteren en/of opzij, met name tijdens het lopen. Naast de dystone verkrampingen van de spieren hebben sommige patiënten zogenaamde spierspasmen, die soms pijnlijk zijn. In enkele gevallen is ook de spraak door de dystonie bemoeilijkt, zelden wordt een probleem van het slikken ervaren. Terwijl in de eerste ziektejaren de dystonie nog vooral gekenmerkt wordt door tijdelijke verkrampingen,
die vooral worden uitgelokt door bewegingen (bijvoorbeeld lopen), kan de dystonie bij een langer bestaande ziekte tot een gefixeerde houdingsverandering leiden. Er zijn met betrekking tot de ernst van de ziekteverschijnselen en het ziektebeloop grote verschillen tussen de patiënten.
Een veelvoorkomende en eigenlijk ook de meest bekende oorzaak van primaire gegeneraliseerde dystonie is een fout in het zogenaamde DYT 1 gen op chromosoom 9. Uit de medische literatuur weten we dat DYT 1 begint tussen het 3e en 26e levensjaar met een dystonie van meestal een been, in enkele gevallen een arm. Bij ongeveer tweederde van de patiënten breidt de dystonie zich vervolgens over een periode van 5 tot 10 jaar uit naar andere lichaamsdelen tot een gegeneraliseerde dystonie. Dit wil dus ook zeggen dat bij een derde van de patiënten bij wie een fout in DYT 1 gevonden wordt de dystonie uiteindelijk niet generaliseert.
Het DYT 1 gen erft autosomaal-dominant over, dat wil zeggen dat de overerving onafhankelijk is van het geslacht en dat de kans op het overdragen van het foute DYT 1 gen 50% is. Daardoor kan DYT 1-dystonie in meerdere generaties van een familie voorkomen.
Een moeilijk aspect van DYT 1 is echter het feit dat 70% van de mensen die een fout in het DYT 1 gen hebben geen dystonie krijgt; we zeggen dan dat DYT 1 een lage penetrantie heeft. Hierdoor kan het voorkomen dat er in een familie maar één familielid dystonie heeft, waarbij dan toch DYT 1 als oorzaak gevonden wordt. Opvallend is vaak ook nog dat wanneer er wel meerdere familieleden DYT 1-dystonie hebben de klachten, verschijnselen en het ziektebeloop toch erg verschillend kunnen zijn.
Het is voor Nederland niet goed bekend hoe vaak DYT 1 de oorzaak is van een primaire gegeneraliseerde dystonie. Zeer waarschijnlijk gaat het om de minderheid van de gevallen. Dat betekent dat er andere, maar nu nog onbekende genen moeten zijn die betrokken zijn bij de primaire gegeneraliseerde dystonie in Nederland. Het is voor de neuroloog of kinderarts niet goed mogelijk om op grond van de klachten of verschijnselen te voorspellen of er sprake kan zijn van DYT 1. Meestal wordt het testen op DYT 1 overwogen bij een patiënt met dystonie voor het 30e jaar of bij een patiënt waarbij de dystonie weliswaar later begonnen is maar die tenminste één ander familielid met dystonie heeft.
Het is belangrijk nog een andere oorzaak van gegeneraliseerde dystonie te noemen, namelijk de doparesponsieve dystonie. Dit is een voorbeeld van een dystonie-plus syndroom, wat aangeeft dat er naast de dystonie nog een ander belangrijk verschijnsel is, in dit geval parkinson-achtige verschijnselen (parkinsonisme).
Dit ziektebeeld is voor het eerst beschreven door Segawa en begint voor het 10e jaar met dystonie van één of beide voeten. De dystonie kent een fluctuatie over de dag met toename van symptomen in de loop van de dag; soms is er een opvallende verbetering door slaap of rust. Het beeld kan zich uitbreiden tot een ernstige gegeneraliseerde dystonie.
In het beloop ontstaan vaak, weliswaar meestal milde, parkinson-achtige verschijnselen (traagheid en stijfheid). Een later begin, dus na het 10e jaar of zelfs op de volwassen leeftijd, is mogelijk, maar dan staat dat parkinsonisme wat meer op de voorgrond dan de dystonie. Het karakteristieke element van doparesponsieve dystonie, waar ook de naam aan ontleend is, is een opmerkelijke verbetering op een lage dosis levodopa, een voorloper van dopamine. In de praktijk betekent dit dat iedere patiënt met een dystonie op jonge leeftijd een proefbehandeling krijgt met levodopa om te zien of het gaat om een doparesponsieve dystonie, wat in 5 tot 10% van de gevallen het geval blijkt te zijn.
De meest voorkomende vorm van doparesponsieve dystonie wordt veroorzaakt door een fout in het GCH1 gen, maar ook fouten in andere genen kunnen een doparesponsieve dystonie geven.

Secundaire gegeneraliseerde dystonie

Bij een secundaire of symptomatische dystonie is er sprake van een dystonie veroorzaakt door bepaalde medicijnen, een hersenbeschadiging (bijvoorbeeld een beroerte of ongeval), een erfelijke hersenziekte of door een zogenaamde ziekte met hersendegeneratie (bijvoorbeeld de ziekte van Parkinson). In vergelijking met de primaire gegeneraliseerde dystonie, kan de secundaire vorm zich op alle leeftijden voordoen.
Het begin kan acuter zijn en soms verloopt de uitbreiding over het lichaam sneller. Er zijn naast de dystonie vaak ook andere neurologische verschijnselen.
Andere mogelijke onderscheidende aspecten zijn het vaker voorkomen van pijnklachten en het sneller aanwezig zijn van meer gefixeerde dystonie.
Een beruchte groep medicijnen die als bijwerking dystonie kunnen hebben zijn de neuroleptica, ook wel antipsychotica genoemd, maar er is een lange lijst van andere medicijnen. De dystonie kan acuut ontstaan, dus al in de eerste dagen na het starten
met de medicatie, maar ook na gebruik van jaren. De dystonie begint meestal in de nek of in het gelaat, maar kan generaliseren als het veroorzakende medicijn niet wordt gestopt.
Hersenletsels die aanleiding geven tot dystonie beschadigen meestal het gebied in de hersenen dat we basale kernen noemen, groepen zenuwcellen die van groot belang zijn voor de controle van de motoriek.
Deze basale kernen zijn onder andere gevoelig voor zuurstoftekort, bijvoorbeeld bij de geboorte of bij een hartstilstand. Soms ontstaat de dystonie niet direct na het zuurstoftekort, maar pas na weken of maanden. Ook een beroerte of hersenkneuzing in het gebied van de basale kernen kan tot dystonie leiden, maar dan ontstaat er vaak een dystonie van een arm en been aan één kant (hemidystonie).
Een belangrijk voorbeeld van een erfelijke hersenziekte is de ziekte van Wilson. Dit is een zeer zeldzame ziekte waarbij de stapeling van koper leidt tot problemen in met name de lever en de hersenen. Het opsporen van deze ziekte kan heel lastig zijn, waarbij er met name gekeken wordt naar de koperhuishouding in het bloed, de urine, de ogen en de lever.
Inmiddels kan ook erfelijkheidsonderzoek bijdragen aan de diagnose. Het belang van het stellen van deze diagnose is dat er een behandeling beschikbaar is.

Aanvullend onderzoek

Welk aanvullend onderzoek noodzakelijk is hangt sterk af van onder andere de beginleeftijd, de familiegeschiedenis, de aanwezigheid van andere neurologische verschijnselen, etc. Een groot deel van het onderzoek richt zich op het aantonen dan wel uitsluiten van een secundaire dystonie. In dat kader wordt er vaak bloed- en urineonderzoek ingezet en een hersenscan (CT of MRI) gemaakt. Als er redenen voor zijn kan naar hele specifieke ziekten gekeken worden met bijvoorbeeld genetisch onderzoek, ruggenprik of spierbiopsie, maar dat is lang niet altijd noodzakelijk.
Soms kan het ook van belang zijn naar andere ‘orgaansystemen’ te kijken, denk bijvoorbeeld aan de oogarts voor de koperstapeling in het hoornvlies bij de ziekte van Wilson.

Behandeling

In grote lijnen is de behandeling van primaire en secundaire gegeneraliseerde dystonie vergelijkbaar, behalve wanneer de onderliggende oorzaak van een secundaire dystonie, zoals de ziekte van Wilson, zelf behandeld kan en moet worden. De behandeling van
dystonie is meestal echter symptomatisch, dat wil zeggen dat de klachten worden behandeld maar niet de onderliggende oorzaak.
De belangrijkste pijlers in de behandeling zijn medicijnen, injecties met Botulinetoxine, hersenoperaties en zogenaamde paramedische behandelingen.
Zoals eerder aangegeven is, wordt bij een groot deel van de patiënten met een gegeneraliseerde dystonie een proefbehandeling met levodopa overwogen.
Overigens blijken ook sommige patiënten zonder doparesponsieve dystonie enige baat te hebben bij levodopa. Een ander veelgebruikte groep van medicijnen zijn de anticholinergica, zoals artane en akineton. Daarvoor zijn vaak wel hoge doseringen nodig en die worden, zeker op wat latere leeftijd, minder goed verdragen. Bij uitblijven van effect worden andere
medicijnen gegeven, zoals neuroleptica (bijv. pimozide of sulpiride), benzodiazepines (bijv. diazepam of clonazapam), Baclofen of tetrabenazine. Vaak komen patiënten uiteindelijk uit op een combinatie van verschillende medicijnen.
Voor de meest aangedane spieren kunnen injecties met Botulinetoxine waardevol zijn, wat in een ander hoofdstuk besproken zal worden. Het is vanzelfsprekend onmogelijk om alle spieren die bij een gegeneraliseerde dystonie betrokken zijn te behandelen.
Bij patiënten die op medicijnen, al dan niet in combinatie met Botulinetoxine injecties, onvoldoende reageren kan een stereotactische hersenoperatie worden overwogen. In het verleden werden daarbij kleine letsels aangebracht in bepaalde delen van de basale
kernen. Tegenwoordig echter is een zogenaamde diepe hersenstimulatie de operatie van keuze. Er is een goede wetenschappelijke onderbouwing voor deze ingreep beschikbaar, maar over de effecten en bijwerkingen op de lange termijn is nog relatief weinig bekend.
Een andere optie, vooral bij patiënten met gegeneraliseerde dystonie in combinatie met spasticiteit, is een zogenaamde intrathecale toediening van Baclofen.
Bij deze behandeling wordt Baclofen via een pompje (dat onder de buikhuid geïmplanteerd is) in het hersenvocht rondom het ruggenmerg gespoten.
Paramedische hulp in de vorm van fysiotherapie, ergotherapie en logopedie wordt vaak ingeschakeld.
Daarbij kan de revalidatiearts een rol spelen bij het precies in kaart brengen van de functionele gevolgen van de dystonie, waardoor vervolgens de paramedische disciplines zinvol en gericht ingezet kunnen worden. In een dergelijk revalidatietraject kan ook gekeken worden naar hulpmiddelen, voor bijvoorbeeld vervoer, en zaken als spalken en braces.
Tenslotte moeten, wanneer er een erfelijke oorzaak gevonden is (bijvoorbeeld DYT 1), patiënten verwezen worden naar de afdeling Klinische Genetica, waar een gespecialiseerde arts de patiënt en zijn familie de erfelijkheidaspecten kan toelichten.
Voor sommige patiënten is ondersteuning door een psycholoog of maatschappelijk werk gewenst en ook kunnen contacten met lotgenoten binnen de patiëntenvereniging heel waardevol zijn.

 

Dr. B.P.C. van de Warrenburg
Uit ‘Gele boekje’- Dystonie ziektebeelden en behandelingen. 6e druk, juni 2009